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Eduardo Merino

Artigo desenvolvido por Alcino Duarte

Introdução

A teoria do controlo do portão da dor de Melzack e Wall (1965, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), ainda que predominante neurofisiológica, representou uma primeira tentativa de introdução de sistemas de natureza essencialmente psicológica para explicar a forma como a informação nociceptiva é processada (i.e., o sistema sensoriodiscriminativo, que intervém na transmissão de informação temporal e espacial sobre a estimulação; o motivacional-afectivo, que funciona como um moderador emocional da dor; e o cognitivo-avaliativo, que explica as mudanças na qualidade ou na intensidade da dor quando o significado da dor muda). Em termos operacionais, o modelo continua a ser de grande utilidade, já que ajuda a compreender quais os aspectos físicos, emocionais, cognitivos e comportamentais que podem proporcionar a abertura do portão (i.e., suscitar uma maior percepção de dor através, p.e., da activação das fibras longas, ansiedade, tristeza, preocupação com as dores, aborrecimento, desinvestimento nas actividades de prazer, perspectiva negativa face ao confronto da dor), ou o seu fecho (i.e., permitir uma menor percepção da dor através, p.e., da medicação, acupunctura, expressão de emoções positivas, capacidade de distracção, manutenção da boa forma física e de um estilo de vida saudável) e a definir estratégias de intervenção úteis e pertinentes para corrigir, em cada doente, os factores que interferem negativamente na sua experiência de dor (Ogden, 1999). Ao encontrar respostas para um dos maiores problemas do paradigma organicista, i.e., a questão da variabilidade e idiossincrasia dos processos de dor, o modelo defendido pelos autores colocou em causa a linealidade estímulo-resposta atribuída tradicionalmente ao fenómeno de dor (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Mais tarde, os modelos de intervenção propostos por autores como Turk, Meichenbaum e Genest (1983) vieram reforçar, de forma importante, o carácter biopsicossocial da dor e, consequentemente, a pertinência das intervenções cognitivo-comportamentais no seu controlo. Segundo este modelo, são «as crenças ou significações da pessoa sobre a dor que explicam o controlo que pode exercer sobre essa sensação, o que dá conta da subjectividade e da complexidade que lhe são habitualmente atribuídos» (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p. 55). De uma forma mais prática, as significações pessoais de incapacidade de confrontar a dor servem para reforçar internamente a inactividade, a ausência de empenho e esforço e as reacções

emocionais excessivas do doente, o que, por sua vez, mantém as suas crenças, sustentando-se, assim, a relação contingente entre elas. Da mesma forma, a modificação das crenças sobre a dor e das expectativas do seu controlo possibilitam a reversão do ciclo, conduzindo a comportamentos mais adaptados de activação física e uma maior percepção da capacidade de gestão da dor (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Assim, a afirmação da dor enquanto problema multidimensional permitiu conferir-lhe uma complexidade biológica, psicológica e social que não cabia nos limites de uma só especialidade, o que favoreceu a inclusão de procedimentos multidisciplinares no tratamento da dor, a par de outras formas médicas de intervenção (Horn e Munato, 1997, cit. por Araújo-Soares e McIntyre, 2000). Neste sentido, o investimento em consultas especializadas na prevenção e tratamento da dor e a valorização do trabalho integrado das equipas multidisciplinares começa a ser mais saliente e a obter resultados interessantes (Coniam e Diamond, 2001), concretizando, na prática, a visão holista do doente, as necessidades de conjugar diferentes especialidades (p.e., Medicina, Acupunctura, Osteopatia, Psicologia, Psiquiatria, Fisioterapia e Terapia Ocupacional) para um eficaz controlo da dor, e a importância de centrar os cuidados no doente (Borrell-Carrió, Suchman e Epstein, 2004), favorecendo a sua autonomia e acção na construção do seu tratamento (McIntyre, 1995, cit. por Araújo-Soares e McIntyre, 2000).

Dor: Sua definição

A dor tem sido, recentemente, definida na literatura como uma experiência desagradável do ponto de vista sensorial e emocional, que é decorrente ou descrita em termos de lesões tecidulares (IASP). A sua caracterização permite, desde logo, apelar ao significado pessoal e à subjectividade da experiência de dor para o doente, e também ao seu carácter funcional, na medida em que constitui frequentemente um sinal de alerta de um perigo ou instabilidade do organismo. Se é indiscutível a importância da dor enquanto mecanismo protector do indivíduo, também é certo que, por vezes, o quadro álgico persiste para além dos tratamentos, ou da eliminação da causa inicial, deixando de cumprir um papel de manutenção da sobrevivência do indivíduo (Barber e Adrian, 1982). Esta especificidade caracteriza uma das diferenças principais entre a dor aguda e a dor crónica. Na sua maioria, os episódios de dor são agudos, ou seja, tratam-se de dores temporárias, que se resolvem por si próprias ou após um tratamento médico adequado; a dor crónica distingue-se desta pela regularidade e persistência dos episódios de dor, em geral durante mais de seis meses e, muito importante, não serve geralmente como função de alarme do organismo, ao contrário da primeira (Hanson e Gerber, 1990). O impacto destes dois tipos de dor no quotidiano também é distinto, estando igualmente dependente da forma como o doente conceptualiza a sua situação de doença e como se revê no papel de doente. Muitas pessoas com dor conseguem lidar de forma mais optimista com a sua condição e minimizar os efeitos nocivos decorrentes da mesma, mesmo aquelas em que existe uma relação entre a dor e uma determinada patologia. Nestes casos, as pessoas continuam a trabalhar (mesmo que tenham de realizar alguns ajustamentos na forma como exercem a sua actividade profissional, ou como gerem as tarefas domésticas) e são capazes de aceitar a existência da dor, fazendo exigências realistas e pertinentes às instituições de saúde no sentido de intervir no quadro álgico, e adaptar-se a ela, com a introdução de estratégias de confronto adequadas. Outros, porém, e sobretudo em situações de dor crónica, desenvolvem um conjunto de características comportamentais e psicológicas que permitem perceber já uma exacerbação do quadro álgico para além dos aspectos meramente físicos da dor, entre os quais: a) uma história de contínuos insucessos no controlo da dor, o que desencadeia sentimentos de desistência, desesperança e desespero; b) debilidade física considerável, decorrente da inactividade e da perda de

interesse em actividades quotidianas e c) desenvolvimento de quadros depressiogéneos e ansiogéneos associados a vários sintomas disfuncionais, como o evitamento ou redução significativa da actividade física habitual (incluindo as actividades de prazer e mestria), as perturbações do sono e da alimentação, os conflitos com a família e amigos, a utilização inadequada do sintoma para obter atenção dos outros, e outros ganhos pessoais, e o consumo exagerado e significativo de medicação usada no controlo da dor, da ansiedade e da depressividade (Hanson e Gerber, 1990). Pode acontecer que a uma cronicidade física real se some, por acção do quadro depressivo e ansioso, uma cronicidade psicológica, subjectiva, que há que prevenir (Teixeira, 1998, cit. por Queiroz, 1998). São três os principais tipos de dor que se podem delinear (Hanson e Gerber, 1990). O primeiro reúne os casos de dor que estão relacionados com um processo de doença sendo, na maior parte das vezes, muito semelhantes ao padrão de dor aguda, em que se pode identificar uma fonte nociceptiva periférica; este quadro álgico surge, p.e., nos casos de doença oncológica e nas várias variantes de artrite. O segundo prende-se com casos em que há uma clara evidência de dado ou processo patológico que envolve directamente as estruturas nervosas centrais e periféricas; aqui, enquadramse os casos de nevralgias (p.e., do trigémio, pós-herpéticas), causalgias, dores pós-amputação (i.e., dor de membro-fantasma) e quadros álgicos relacionados com patologias malignas afectas a estruturas nervosas. O terceiro refere-se aos casos em que a existência de uma patologia periférica ou de um dano nas estruturas nervosas não está claramente definida; em geral, o padrão habitual tende a ser um início de quadro álgico agudo, que se prolonga e persiste após recuperação da patologia ou dano. Neste grupo, incluem-se: – O distúrbio de dor somatoforme, em que a ausência de causa orgânica (ou a exacerbação da queixa/comportamento de dor associado a patologia orgânica mais do que seria expectável), em conjunto com uma grande preocupação com as sensações somáticas, crenças irracionais sobre a presença de doença e procura constante de confirmação médica definem um comportamento de doença menos comum (Joyce-Moniz e Barros, 2005). – Também o distúrbio de dor conversiva, em que determinantes psicológicos são responsáveis pelo início, gravidade e exacerbação/persistência da dor, dor essa que se pode localizar em vários sítios no corpo, e que justifica, pelas

suas características e consequências nos âmbitos social e ocupacional, a intervenção clínica (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Existe uma maior tendência para associar factores psicológicos nestes dois últimos tipos de dor crónica, no segundo, porque o relato da existência, qualidade e quantidade de dor difere muito frequentemente, em patologias em tudo semelhantes, e no terceiro, pela própria indefinição da causa física. Qualquer um dos critérios anteriores tem implicações não apenas para a definição, por parte dos profissionais de saúde, do quadro álgico em causa, mas também para determinadas especificações na estruturação da avaliação e, posteriormente, no planeamento e execução da intervenção.

Implicação dos modelos biopsicossociais na avaliação do doente com dor

Parafraseando Turk, Meichenbaum e Genest (1983), «As intervenções começam por aceder ao mundo fenomenológico dos doentes de forma a compreender o modo como constroem os seus problemas actuais». A dor é um fenómeno complexo, subjectivo e único para cada pessoa e, por isso, para perceber esta experiência é necessário entender a percepção idiossincrática do fenómeno da dor, das estratégias de confronto pessoais e dos efeitos da dor sobre a qualidade de vida própria e de outros significativos. Sendo a dor um fenómeno biopsicossocial, é importante que a análise funcional do problema compreenda, o mais possível, as diversas dimensões que se conhece estarem envolvidas na experiência de dor (i.e., biológicos ou fisiológicos, cognitivos, emocionais e comportamentais e ainda ambientais, físicos e sociais). Os instrumentos mais adequados para recolher estes dados são a entrevista clínica, onde se consegue alcançar uma maior subjectividade e especificidade, em especial se esta for realizada de uma forma semiestruturada considerando áreas gerais que estão normalmente relacionadas, de uma forma mais intensa e pertinente, com a dor. Os questionários de auto e hetero-relato e outros instrumentos de medida têm provado ser úteis na avaliação da dor, ainda que de uma forma complementar (Hanson e Gerber, 1990). É importante, portanto, que a avaliação seja flexível, no sentido de abordar as áreas mais importantes, mas adequar-se à especificidade do doente, colocando questões de forma a solicitar um julgamento por parte do doente sobre as suas crenças sobre o fenómeno de dor. Para tal, facilita bastante perspectivar o doente como o verdadeiro especialista relativamente ao seu problema de saúde. Por outro lado, a avaliação inicial pode revestir-se, ela própria, de um valor terapêutico, se for utilizada também para suscitar a reflexão mais aprofundada sobre a vivência pessoal da dor e as implicações que tem no seu quotidiano, sobre a motivação para participar e ser activo na construção do plano de tratamento, e sobre as expectativas face à intervenção psicológica para o controlo da dor (Allcock, Elkan e Williams, 2007). Quando partilhada e discutida no âmbito de uma equipa multidisciplinar, a avaliação psicológica do doente pode ajudar à definição de um plano de intervenção mais

adequado e eficaz, favorecendo uma abordagem mais completa do problema em questão.

Os aspectos biológicos ou fisiológicos

A avaliação médica torna-se essencial numa compreensão inicial sobre a dor. Esta avaliação deve reunir um resumo da história clínica do paciente, tendo em conta dados gerais sobre a sua situação médica e, mais especificamente, sobre a dor, compreendendo aspectos distintos como os diagnósticos médicos estabelecidos e as intervenções e tratamentos realizados anteriormente para o controlo da dor, os respectivos resultados e eficácia. As sensações físicas que definem a experiência de dor podem ser descritas em cinco dimensões principais: localização (i.e., a parte do corpo onde é sentida a dor), intensidade (p.e., qual 12 o grau de intensidade de dor sentida), qualidade (i.e., a natureza da sensação, p.e., moinha, queimadura, em guinada), classificação (p.e., incómoda, forte, violenta, horrível) e tempo (i.e., durante quanto tempo é sentida a dor). Neste sentido, a caracterização da dor, segundo estes pontos principais, é um aspecto importante na avaliação do doente, podendo ser obtida através de métodos específicos. Um dos mais comuns é a escala de dor, que pode ser numérica (p.e., 1 a 100, sendo 1 e 100 o mínimo e o máximo de dor possível, respectivamente), verbal (p.e., sem dor, dor moderada, dor forte, dor insuportável), categorial ou analógica visual (i.e., na qual o doente assinala a intensidade da sua dor numa linha previamente traçada de 10 cm). Muitas vezes, as escalas de dor são incorporadas em diários de dor, nos quais se pode também incluir outro tipo de indicadores de dor, p.e., tensão arterial, actividades físicas e também pensamentos e sentimentos que surgem paralelamente. Apesar de, no início, esta monitorização por parte do doente poder levantar alguns problemas de adaptação, o método é bastante útil, não apenas pela especificidade com que permite medir a intensidade de dor, mas também por poder ser percebida na interacção com outras variáveis, pelo psicólogo e, especialmente, pelo indivíduo (Hanson e Gerber, 1990). Embora haja aqui uma tentativa de quantificar e qualificar a dor, é importante salientar que qualquer sensação de dor constitui uma experiência privada e, como tal, não é passível de ser medida de forma objectiva. É, exactamente, a percepção idiossincrática destas sensações fisiológicas a principal responsável pela utilização de

regras (Leventhal e Everhart, 1979) que ajudam cada indivíduo a considerar se determinada dor é representativa da existência de uma doença. No caso específico da dor crónica, os doentes consideram frequentemente que esta experiência deve estar acompanhada de sinais ou indicadores, passíveis de serem observados pelos médicos, de doença ou dano (i.e., regra da simetria) ou que, quanto maior a dor sentida, mais grave a doença ou o dano subjacente (i.e., regra da magnitude). Qualquer destas considerações não se realiza de forma tão linear, e a verificação deste tipo de crenças nos indivíduos pode ser alvo de confronto cognitivo, recorrendo à evidência empírica. Pretende-se, com estes dados, conhecer a dor de uma dimensão essencialmente fisiológica, compreendendo possíveis causas físicas que estejam na base do quadro álgico e as implicações do mesmo nas capacidades físicas do indivíduo, bem como de que modo a intervenção psicológica pode interagir e complementar, de forma adequada, qualquer intervenção médica que esteja a ocorrer.

Aspectos Cognitivos

O elemento cognitivo diz respeito ao conjunto de condições mentais que são necessárias para experienciar o fenómeno da dor. A dor crónica, embora não indicativa de um estado de alarme, como já foi referido, tende a lembrar à pessoa que o seu organismo não funciona bem. Neste sentido, a dor torna-se facilmente o centro do seu interesse, dificultando a descentração para outros estímulos, tarefas e actividades (Queiroz, 1998). Se o doente selecciona, de forma exclusiva, as manifestações aversivas e limitativas do seu corpo, então a dor assume progressivamente o significado da perda, i.e., a perda de saúde, de bem-estar, de autonomia (Queiroz, 1998). Os processos atencionais são apenas um dos muitos factores cognitivos a par de outros (p.e.), a memória de experiências anteriores com a dor e eventos relacionados com as condições específicas da dor crónica, as capacidades e estratégias de confronto percebidas, as expectativas relacionadas com as implicações da dor crónica para o bem-estar próprio, as atitudes e crenças relacionadas com o efeito da dor no próprio e nos outros) que representam um papel 13 importante na percepção da dor, na intensidade, sofrimento e confronto percebidos e, por isso, tomar consciência da existência dos mesmos ajuda o doente a encontrar formas mais eficazes de lidar com esta (Hanson e Gerber, 1990).

Neste sentido, no que se refere à dimensão cognitiva, é importante, antes de mais, entender qual o significado da dor para o paciente, ou seja, quais as representações mais presentes sobre o problema. A dor pode ser percebida como uma catástrofe, uma solução para os problemas, uma consequência de eventos passados ou uma forma de pedir ajuda. Partindo daqui, é possível reconhecer a forma como o doente interpreta a situação e o tipo de crenças que desenvolve sobre a mesma. Da mesma forma, o modo como o doente interpreta as estratégias de confronto que utiliza, o que pensa sobre as restantes que conhece e qual a eficácia percebida, e que outras alternativas de confronto às anteriores consegue perspectivar são aspectos igualmente importantes a explorar. Importa, portanto, estar atento ao controlo e auto-eficácia percebidos pelo doente (i.e, qualidade das estratégias empregues e qualidade do modo como as desempenhou). Conhecer a percepção do doente sobre as implicações que a dor tem na sua vida quotidiana e na dos outros, i.e., a forma como se percebe a si e aos outros associado à existência da dor crónica (p.e., «Já não sou o que era.», «Os outros não entendem as minhas dores.»), inclusive as crenças relativas à adesão ao tratamento e para com os técnicos de saúde são também essenciais. A exploração do tipo de memórias associadas a experiências prévias com a dor, as autoverbalizações em diferentes fases de detecção das expressões somáticas, a qualidade da focalização da atenção face à dor por parte do doente (p.e., quando percebe que a dor começa e acaba) podem ser pistas para a avaliação dos aspectos cognitivos, tal como as expectativas em relação ao futuro, no que diz respeito à visualização de si próprio, das suas actividades e das relações interpessoais são outro aspecto a explorar (p.e., o medo antecipatório, antevendo uma imagem de debilitação e incapacidade de si próprio).

Os aspectos emocionais

Os estados emocionais que acompanham o fenómeno da dor, bem como o efeito da mesma na vida e quotidiano da pessoa, relacionam-se intimamente com o significado atribuído à dor em termos das suas implicações para o bem-estar do próprio (Hanson e Gerber, 1990). Neste sentido, a ansiedade, a frustração, o medo, a preocupação e sintomas depressivos surgem frequentemente, reflectindo: dificuldades em controlar o quadro álgico de forma satisfatória; dúvidas em conseguir confrontar continuadamente um sintoma que se antevê permanente e crónico; receio pela perda de recursos próprios; receio de experienciar dor na realização de determinadas tarefas

(que se antecipam dolorosas), quando o quadro álgico é já tão intenso e perturbador; ou a ideia de que não existe saída possível para aquela situação (Hanson e Gerber, 1990). A irritabilidade, a hostilidade, a impaciência, a culpabilização de outros pelo seu problema e a perda do orgulho e satisfação em si próprio e nos seus feitos podem também acompanhar o quadro de dor. Neste sentido, as reacções emocionais à dor e a experiência subjectiva de dor definem um ciclo onde mutuamente se implicam e intensificam (Hanson e Gerber, 1990). Na avaliação, interessa essencialmente perceber que tipo de sentimentos são suscitados pela experiência de dor, como é que esses estados de humor se relacionam com o quadro álgico percebido, e conseguir diferenciar esses sentimentos reactivos à dor, dos relacionados com outros acontecimentos de vida, exteriores à dor. De facto, a dor, ainda que constitua um elemento perturbador, pode não ser a fonte de determinados sintomas que possam sugerir alguma 14 desadaptação; neste sentido, o diagnóstico diferencial torna-se essencial, de forma a perceber como podemos intervir no problema específico e, se pertinente, de que forma a dor serve e interage com essa questão. A forma como o doente se relaciona com a dor, i.e., o uso ou não de determinadas estratégias de confronto (p.e., perceber que os medicamentos não são eficazes), e as implicações percebidas provocadas pelo quadro álgico (p.e., deixar o emprego) também surgem rodeadas de sentimentos, de qualidade variável. É importante estar especialmente atento a manifestações de sentimentos que se sabe estarem relacionados mais vulgarmente com a dor crónica, como é o caso da disforia, depressão, ansiedade, raiva e cólera, culpa, irritabilidade, sensação de perda de controlo e de auto-eficácia, entre outros. Para tal, a entrevista clínica pode complementar-se com outros instrumentos que também podem ser usados para medir a intensidade de alguns sentimentos, como sejam o Pain Discomfort Scale (PDS) (Jensen, Karoly e Harris, 1991), que pretende avaliar o grau de adaptação à dor, e o The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) (McCracken, Zayfert e Gross, 1992), que avalia a existência de sintomas relacionados com a ansiedade e com a experiência de dor. Se pertinente, pode recorrer-se a outro tipo de entrevistas mais estruturadas ou instrumentos de auto-relato, de uso geral mas que contemplem amostras com características semelhantes às dos pacientes com dor crónica, para avaliar a depressão e a ansiedade, como sejam o Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Guth, Steer e Ball, 1997), o Brief Symptom Inventory (BSI) (Derogatis e Melisaratos, 1983) ou, especialmente adaptado a esta população, o Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Bjelland, Dahl, Haug e Neckelmann, 2002). Estes instrumentos podem ser também utilizados no despiste da existência de algum tipo de

psicopatologia prévia que possa interferir, de alguma forma, na percepção e confronto com a dor.

Os aspectos comportamentais

O componente comportamental refere-se a todos os actos realizados em resposta à experiência de dor, como sejam, as expressões imediatas da dor, a forma como a dor é comunicada aos outros, as estratégias de confronto empregues e as mudanças no comportamento como resultado do surgimento e/ou manutenção da dor (Hanson e Gerber, 1990). Mais uma vez, a forma como a dor é expressa exteriormente relaciona-se intimamente com os restantes factores, em especial com os factores social e psicológico, quer se trate de expressões voluntárias (p.e., existem pessoas que, por característica, são excêntricas na comunicação da dor, enquanto outras são muito reservadas) ou involuntárias (p.e., queixas verbais, movimentos de defesa, trejeitos, ruborização) do corpo (Hanson e Gerber, 1990). As estratégias de confronto face a dor reúnem acções tão diferentes como o recurso a medicamentos, o emprego de estratégias de diversão, a restrição de actividades físicas, o isolamento e a adesão às recomendações médicas (Hanson e Gerber, 1990). A avaliação da componente comportamental pretende explorar todos estes aspectos, desde as estratégias de confronto, passando pela comunicação e expressão da dor, até aos comportamentos para com outros e para com o próprio relacionados com o quadro álgico. No que diz respeito ao confronto, é importante perceber que tipo de estratégias (p.e., farmacológicas ou não) estão a ser usadas, quais, qual a periodicidade e em que alturas se usam (p.e., em momentos de dor aguda ou quando a dor é de pouca intensidade). Por outro lado, em situações de dor crónica, é pertinente esperar alterações nas actividades e tarefas realizadas no quotidiano e no tipo de posturas ou movimentos (p.e., deixar de trabalhar ou mudar de emprego, isolar-se ou evitar contactos sociais ou recusar-se a fazer determinados movimentos por receio de encetar a dor). Em suma, pretende- 15 se traçar um padrão congruente de comportamentos relativos à dor. Na entrevista, é possível recolher todos estes dados de uma forma bastante completa, ainda que o registo de actividades e alguns questionários já referidos anteriormente possam complementar a mesma.

Aspetos Ambientais e Físicos

As influências ambientais físicas incluem todos os aspectos do ambiente físico em redor que afectam, de uma forma ou de outra, a percepção e consciência da dor ou da capacidade individual para lidar com ela (Hanson e Gerber, 1990). Neste sentido, a avaliação dos aspectos ambientais pressupõe explorar de que forma o tipo de condições exteriores (i.e., atmosféricas, habitacionais), o uso de determinados objectos (p.e., camas, cadeiras), ou as formas de transporte utilizadas mais frequentemente, entre outros, exercem a sua influência na percepção da dor por parte do doente, precipitando-a, mantendo-a ou reforçando/atenuando a sua intensidade (Hanson e Gerber, 1990).Alguns doentes com dor, p.e., experienciam um aumento de dor quando estão em ambientes mais frios, ao passo que outros melhoram o seu quadro álgico em condições semelhantes (Hanson e Gerber, 1990). Nisto se distingue das influências ambientais sociais, que dizem respeito ao conjunto de pessoas que podem afectar e que são afectadas pela experiência de dor do doente, e que compõem a sua rede social (i.e., a família, os amigos e colegas de trabalho, os médicos e restantes técnicos de saúde). Como é sabido, os aspectos socioculturais afectam, de forma determinante, o modo como a dor é percebida e expressada, ajudando na definição de padrões pessoais de expressão da dor (Hanson e Gerber, 1990). Igualmente, a percepção do fenómeno por parte da rede social significativa, a forma como afecta as suas próprias reacções e, por sua vez, o entendimento destas acções por parte do indivíduo tem implicações na construção da percepção de dor. Neste capítulo, intervêm não apenas os padrões de reforço e de punição, mas também os défices provocados pela dor no ambiente social do indivíduo (p.e., afastamento da família e amigos por excessivas queixas álgicas, dificuldade em iniciar, manter ou aceitar contactos sociais, entre outros) (Hanson e Gerber, 1990). Estudos realizados (Ferrel, Taylor, Grant, Fowler e Corbisiero, 1993) mostram que as famílias fornecem o contexto para as respostas dos doentes à doença e à dor e afectam o tipo de cuidados que o doente tem consigo próprio e a qualidade da sua adesão aos tratamentos e às prescrições médicas. Especificamente, a dor pode constituir-se como uma forma privilegiada para o estabelecimento da relação com os outros (p.e., aproximação, dependência), em especial quando esta tem um impacto psicológico importante no doente (Queiroz, 1998). Assim, no que diz respeito aos aspectos ambientais sociais, é essencial procurar qual o impacto da existência e manutenção da dor na vivência interpessoal

do doente e, por sua vez, como é que as alterações nas relações com as outras pessoas afectaram a sua percepção do quadro álgico. Aspectos pertinentes a avaliar poderão ser o relacionamento conjugal (p.e., aspectos sexuais, partilha de interesses comuns e realização de actividades em conjunto), a relação com os filhos (p.e., perda de paciência e maior impulsividade nas interacções educativas com os filhos), ou com os colegas de trabalho (p.e., percepção de incapacidade e inutilidade). A interligação de todos estes pontos com a cultura e valores transmitidos pela sociedade e família terão pertinência para uma compreensão completa do problema. Assim, o presente artigo pretende sublinhar a contribuição da perceção e avaliação da dor, para posteriormente se eleger e otimizar o tratamento e controlo da mesma. Quer na evidência dos aspectos psicológicos que importam avaliar, tendo em conta o impacto que a dor tem nas vivências pessoais e no quotidiano de cada doente, quer, sobretudo, na descrição, tão clara e simples quanto possível das metodologias que podem ser desenvolvidas pelos próprios profissionais de saúde, no sentido de favorecer uma maior qualidade de vida e bem-estar ao doente com dor.

No futuro, será feita uma reflexão ao diagnóstico e tratamento/estratégias de intervenção, nas várias condições de dor que o doente nos possa apresentar.

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